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呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險補充保險實施辦法

閱讀: 來源:呼和浩特市人力資源和社會保障局2018-12-18 11:05
                                                                                                                                                         呼和浩特市人力資源和社會保障局文件
                                                                                                                                                         呼人社發〔2017〕7號
                                                                                                    關于印發《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險補充保險實施辦法》的通知
 
市醫療保險管理中心、各旗縣社保局,中國人民健康保險集團股份有限公司內蒙古分公司,各參保單位:
   現將《呼和浩特市城鎮職工基本醫療補充保險實施辦法》印發給你們,請認真貫徹執行。
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         2017年1月5日
 
 
 
  呼和浩特市城鎮職工基本醫療補充保險實施辦法  
 
第一條  為減輕大病參保人員醫療費個人負擔,根據醫療保險“;、保大病、可持續發展”的原則和內蒙古自治區人民政府與中古人民健康保險集團股份有限公司簽署的《占率合作下雨》、自治區人力資源和社會保障廳《關于于中國人保 健康內蒙古分公司合作開展補充醫療保險等有關事宜的通知》(內人社發〔2010〕75號)以及市人民政府有關我市開展補充醫療保險批示精神,制定本辦法。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        第二條  本辦法是用于參加本市城鎮職工基本醫療保險、住院統籌保險和大額醫療保險的人員。
第三條  城鎮職工大額醫療保險費按“以收定支、收支平衡”的原則籌集。參保單位和參保人員在參加基本醫療保險的同時,應參加大額醫療保險。參保人員每人每年繳費標準為100元。有用人單位的,用人單位和參保人員各負擔50元。
第四條  城鎮職工基本醫療補充保險(以下簡稱大額補充醫療保險)實行市級統籌。由市人力資源和社會保障局負責組織實施,市醫療保險管理中心和中國人民健康保險股份有限公司內蒙古分公司(以下簡稱人保健康公司)經辦具體業務。
第五條  各旗縣社保局每年一月份按上年城鎮職工大額醫療保險參保人數核定額度的大額補充醫療保險費上解到市城鎮職工大額醫療保險基金財政專戶,由市醫療保險管理中心同市本級城鎮職工大額補充醫療保險費核定額度一并代參保人員投保到人保健康公司。
第六條  人保健康公司本著“提高大病醫療保險待遇、方便參;颊呔歪t結算”的原則,結算參保人員大額補充醫療保險待遇。
第七條  參保人員在本市定點醫療機構住院就醫和甲類特殊慢性病癌癥門診放化療、尿毒癥門診透析治療和器官移植術后抗排異治療進入大額補充醫療保險的,須持呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險證歷和社會保障卡在定點醫療機構直接結算醫療費用,應由大額補充醫療保險費支付的,由人保健康公司直接與定點醫療機構結算;參保人員經備案后轉往外地醫療機構就醫的,發生符合大額補充醫療保險賠付范圍的醫療費由人保健康公司與參保人員結算。
第八條  大額補充醫療保險費按以下比例賠付:
(一)住院醫療費統籌基金年度累計支付5萬元至8萬元(含8萬元)的個人負擔醫療費,使用基本醫療保險規定范圍內的診療項目和藥品費用,大額補充醫療保險費賠付比例為50%。
(二)住院醫療費統籌基金年度累計支付8萬元至19萬元(含19萬元)的個人負擔醫療費和住院統籌基金累計支付超過19萬元以上部門的醫療費,使用基本醫療保險規定范圍內的診療項目和藥品費用,大額補充保險賠付比例為95%。
(三)甲類特殊慢性病癌癥門診放化療、尿毒癥門診透析治療、器官移植術后抗排異治療統籌基金年度累計支付2萬元至8萬元的個人負擔醫療費,使用基本醫療保險規定范圍內的診療項目和藥品費用,大額補充保險賠付比例為50%;統籌基金年度累計支付8萬元至19萬元(含19萬元)和超過19萬元以上個人負擔部分的醫療費,使用基本醫療保險規定范圍內的診療項目和藥品費用,大額補充保險賠付比例為95%。
(四)參保人員住院就醫統籌基金年度累計支付超過5萬元在本條一、二款使用基本醫療保險規定范圍外,且臨床治療必需的診療項目、藥品費用年度負擔超過1萬元的醫療費,大額補充醫療保險費賠付比例為40%;甲類特殊慢性病癌癥門診放化療、尿毒癥門診透析治療和器官移植術后抗排異治療統籌基金年度累計支付2萬元以上使用基本醫療保險規定范圍外,且臨床治療必需的診療項目、藥品費用,大額補充醫療保險費賠付比例為40%;經備案轉外住院發生符合《關于將惡性腫瘤靶向藥物納入城鎮基本醫療保險可支付范圍的通知》(內人社辦發〔2014〕348號)規定的靶向藥費用,大額補充醫療保險費賠付比例為35%。
(五)大額補充醫療保險一個年度內最高賠付限額為15萬元。
第九條  市醫療保險管理中心與人保健康公司合署經辦大額補充醫療保險業務。大額補充醫療保險費賠付充分利用人保健康公司與市醫療保險管理中心醫療保險計算機信息管理系統,由人保健康公司委托定點醫療機構與參保人員直接結算,人保健康公司再與定點醫療機構結算。
第十條  人保健康公司應配合市醫療保險管理中心對定點醫療機構參保人員就醫情況和醫療費賠付結算情況進行監督、檢查。
第十一條  市醫療保險管理中心與人保健康公司雙方簽訂相應的義務、責任、大額補充醫療保險費撥付、醫療服務管理、費用理賠結算、違約違規處理等方面協議。
第十二條  市醫療保險管理中心要根據大額補充醫療保險統籌基金承受能力認真測算投保費額、待遇水平。雙方通過協議確;鸬氖褂眯,減少浪費。
第十三條  人保健康公司嚴格執行國家、自治區財務規章制度、按協議保障參保人員合法權益,加強對大額補充醫療保險費的支出管理。
第十四條  本辦法從2017年1月1日起執行。
第十五條  市人力資源和社會保障局2012年1月19日印發的《呼和浩特市城鎮職工基本醫療補充保險實施辦法》(呼人社字〔2012〕16號)廢止。
 

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