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呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知

閱讀: 來源:呼和浩特市人民政府(呼政發【202018-12-17 13:49
  呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
(呼政發[2017]21號)
  呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實 施 辦 法
  第一章 總  則 
    第一條  為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度,根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發﹝2016﹞3號)、《內蒙古自治區人民政府關于建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(內政發﹝2016﹞122號)和《呼和浩特市人民政府辦公廳關于印發整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知》(呼政辦發﹝2016﹞129號)精神,結合本市實際,制定本辦法。
    第二條  本辦法適用于呼和浩特市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民。   
    第三條  城鄉居民基本醫療保險堅持以下原則:
    (一)堅持全覆蓋、;、多層次、可持續的原則,醫療保障水平與經濟發展水平和各方承受能力相適應。
    (二)堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,籌集城鄉居民基本醫療保險基金。
    (三)堅持權利與義務對等的原則,城鄉居民按規定繳納基本醫療保險費,享受相應的待遇。
    (四)堅持市級統籌的原則,基金納入市級社會保障財政專戶,實行“收支兩條線”管理,單獨列賬,?顚S。
    (五)堅持與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接的原則。
    第四條  在建立城鄉居民基本醫療保險制度的同時,建立城鄉居民大病補充保險制度。
    第五條  城鄉居民個人繳納的保險費與各級政府專項補助的資金構成城鄉居民基本醫療保險基金。城鄉居民大病補充保險基金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,居民個人不再另行繳納。
    第六條  市人力資源和社會保障局是全市城鄉居民基本醫療保險工作的主管部門。市醫療保險管理中心是全市城鄉居民基本醫療保險的基金管理和業務管理機構。旗縣區人力資源和社會保障部門是本轄區城鄉居民基本醫療保險工作的主管部門。旗縣區城鄉居民基本醫療保險經辦機構,負責本轄區內的城鄉居民基本醫療保險業務管理和經辦工作。
各級發改、財政、衛生計生、審計、編制、公安、民政、教育、食品藥品監督、殘聯等部門根據各自職責,協同配合,共同做好城鄉居民基本醫療保險工作。
發改部門負責將城鄉居民基本醫療保險工作納入國民經濟社會發展規劃,負責定點醫療機構收費項目、收費標準的檢查監督工作。
財政部門負責城鄉居民基本醫療保險基金收支監管和財務會計制度的制定,負責城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶管理,審核并批復城鄉居民基本醫療保險基金預決算,負責落實城鄉居民基本醫療保險的財政補助資金。
衛生計生部門負責對醫療機構的醫療服務質量進行監督管理,確保定點醫療機構為城鄉居民提供優質的醫療服務。
審計部門負責城鄉居民基本醫療保險基金收支管理和運行情況的審計監督。
編制部門負責根據服務人群和業務量,增加城鄉居民醫療保險經辦管理人員編制。
公安部門負責參保人員戶籍身份認定工作。
民政部門負責城鄉居民中困難群眾(低保對象、農村“五保”對象、城鎮“三無”人員、孤兒)的參保補貼和醫療救助工作。各鄉鎮(街道)民政辦負責城鄉困難群眾基本信息的收集、核對工作,確保參保城鄉困難群眾信息準確,并按照醫療保險經辦機構提供的花名冊格式統一報送至鄉鎮(街道)勞動保障事務所,組織城鄉困難群眾核定繳費。
教育部門負責在校學生參保工作,督促學校參保繳費和督查參保進度,負責各類學校學生包括基本信息的收集、核對工作,確保參保學生信息準確,將學生參保情況納入學校的工作考核中。
食品藥品監督部門負責對定點醫藥機構的藥品、醫療器械進行質量監管。
殘聯負責城鄉殘疾居民的參保宣傳,協助做好參保登記工作。
第二章  參保范圍及對象 
    第七條  參保范圍:
    (一)本市中小學校和幼兒園的在校(園)學生兒童,以及具有本市戶籍不滿18周歲的非在校少年兒童。
    中小學校和幼兒園指經教育、民政、衛生計生等部門批準設立的所有幼兒園、小學、初中、高中(含職業高中)、中專、特殊教育學校、技工學校。
    (二)本市行政區域內各類普通高等院校(包括民辦院校)在校的全日制本(專)科生、研究生。
    (三)父母一方具有本市戶籍或父母一方在我市正常繳納基本醫療保險費的新生兒。
    (四)具有本市戶籍,年滿18周歲不屬于城鎮職工醫療保險范圍內的其他城鄉居民。
    第八條  具有本市戶籍的以下人員可自愿選擇參加城鄉居民基本醫療保險: 
    (一)法定勞動年齡內的殘疾居民和享受低保待遇的居民;
    (二)男年滿60周歲、女年滿55周歲的居民;
    (三)辦理城鎮職工養老保險退休手續后因生活困難無能力一次性繳納余期城鎮職工醫療保險費的退休人員。
 第三章  基金的籌集
     第九條  城鄉居民基本醫療保險基金由個人繳費和政府補助相結合的方式籌集,基金包括:
     (一)參保居民個人按規定繳納的醫療保險費;
     (二)中央及地方各級政府的補助資金;
     (三)基金的利息收入;
     (四)法律、法規規定的其它收入。
     第十條  符合本《辦法》第七條、第八條規定的參保居民,按以下標準繳納基本醫療保險費。中央及地方各級政府給予對應補助。
對符合政策規定的建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分由當地財政給予補貼。
(一)具有本市戶籍,年滿18周歲的非在校城鄉居民每人每年繳納190元。年齡以本人出生日期至核定年度的1月1日(含)確定;
(二)本市行政區域內在校的大中小學生、幼兒園兒童、不滿18周歲的非在校少年兒童、新生兒(含未出生胎兒),每人每年繳納130元;
(三)本條以上兩款符合下列條件的參保居民每人每年繳納60元,差額部分由市和旗縣區政府按1:1的比例補助繳費。
1.年滿60周歲的參保居民中屬低保、城鎮“三無”人員、農村“五保”對象、烈屬的;
2.重度殘疾(一級、二級)居民;
3.在校(園)學生兒童及18周歲以下的非在校少年兒童中屬于低保、城鎮“三無”人員、農村“五保”對象、烈屬、孤兒的。
(四)經高校認定繳費確有困難的大學生,個人醫療保險費由所在高校承擔。各高校應對困難的大學生個人負擔的醫療費給予補助。
    第十一條  中央財政、地方各級財政補助按國家和自治區確定的補助標準給予補貼。
    第十二條  城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準的調整,由市人力資源和社會保障部門提出具體調整方案,報市人民政府批準。
第四章  參保登記和繳費
    第十三條  在校(園)學生兒童的醫療保險費由所在學;蛴變簣@代為收繳,到所在地勞動保障事務所辦理參保登記。其他城鄉居民在戶籍所在地社區勞動保障工作站或村民委員會辦理參保登記。旗縣區城鄉居民基本醫療保險經辦機構依托各鄉鎮(街道)勞動保障事務所負責轄區內的參保居民及學校、幼兒園參保信息的核定錄入及保險費的征繳工作。
    出生前新生兒可隨時辦理參保登記。新生兒父母任意一方在我市參加基本醫療保險并按規定連續參保繳費2年以上的,在新生兒出生前到戶籍地或居住地勞動保障事務所辦理參保登記,免繳當年參保費用,次年以新生兒本人身份參保繳費。父母均未按規定參加我市基本醫療保險的,在新生兒出生前到戶籍地或居住地勞動保障事務所辦理參保登記,按規定繳納當年參保費用。新生兒每年1-8月份做當年參保登記,9-12月做下一年度的參保登記。
居民辦理參保登記手續時,需提供以下材料:
   (一)在校(園)學生、兒童,由所在學校、幼兒園統一提供花名冊;
   (二)除在校(園)學生、兒童以外的其他居民需提供《居民戶口簿》及《居民身份證》;
   (三)低;驓埣簿用褶k理參保登記時,除提供以上有關證件外,低保居民需提供有效期限內的《呼和浩特市城市居民最低生活保障證》;殘疾居民需提供《中華人民共和國殘疾人證》。
    第十四條  城鄉居民基本醫療保險實行年預繳費制度,每年9月至次年2月為繳費期,收繳下年度個人參保費用。
    第十五條 具體征繳管理辦法由市人力資源和社會保障部門與財政部門協商另行制定。
 第五章  醫療保險待遇

    第十六條   城鄉居民基本醫療保險不設個人賬戶,所籌資金全部用于社會統籌。
    第十七條   城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保周期并享受待遇。在校(園)學生兒童首次參保的,從繳費之日起享受待遇。符合第十三條規定的新生兒,出生后即享受待遇。其他居民首次參保的,從繳費之日起設3個月等待期,等待期滿的享受居民醫療保險待遇。未在規定時間內參保繳費的為中斷參保,中斷參保后重新參保繳費的,視同首次參保。
    第十八條   城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍包括住院費用、門診統籌費用、無第三責任方的意外傷害費用、符合計劃生育政策發生的生育住院醫療費用及登記備案的門診特殊慢性病發生的醫療費用。
城鄉居民基本醫療保險基金設立起付標準和最高支付限額,住院起付標準以下的費用全部由個人承擔。
   (一)參保居民在一個參保年度內住院的起付標準為:
                                                           單位:元
一個年度內
住院起付線
醫院級別
三甲醫院 三乙醫院 二級及同等級衛生服務機構 一級及同等級衛生服務機構
首次 1500 800 300 100
二次 1000 500 200 70
三次及以上 800 400 150 50
在本市二級及以上等級蒙醫中醫?贫c醫院住院治療的,起付線在上述基礎上再降低30%。
符合政策規定的建檔立卡貧困人口在各級定點醫療機構住院就醫,起付線降低50%,年度內在同級別醫療機構再次住院的,取消起付線。
(二)城鄉居民基本醫療保險統籌基金一個年度內最高支付限額15萬元。參保居民在定點醫療機構住院治療跨年度的,醫療費以出院時間為準報銷。
(三)城鄉居民基本醫療保險基金起付標準以上、最高支付限額以下,符合《基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施范圍和支付標準》的住院醫療費用,由城鄉居民基本醫療保險基金按規定比例支付。按照醫療機構等級和所確定的支付比例,采取“分段計算,累加支付”的辦法結算。
政策范圍內
住院醫療費用
住院統籌基金支付比例 個人自付比例
三甲 三乙 二級及同等級衛生服務機構 一級及同等級衛生服務機構 三甲 三乙 二級及同等級衛生服務機構 一級及同等級衛生服務機構
起付線—10000元
(含10000元)
70% 75% 80% 85% 30% 25% 20% 15%
10000元—30000元
(含30000元)
75% 78% 85% 90% 25% 22% 15% 10%
30000元以上 78% 80% 90% 95% 22% 20% 10% 5%
符合政策規定的建檔立卡貧困人口在各級定點醫療機構住院就醫,支付比例提高5%。
基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例、最高支付限額根據基金結余情況實時作相應調整。
(四)參保居民治療期間,按醫囑使用《藥品目錄》所列乙類藥品、血液制品及《診療項目目錄》中支付部分費用的治療項目、特殊檢查、一次性特殊醫用材料,其費用先由本人自付20%,其余部分由統籌基金按規定比例支付。
大型一次性特殊醫用材料實行限價管理,原則上使用國產醫用材料,因本人自愿使用進口材料的,城鄉居民醫;鸢磭a同類材料最高價格列入報銷范圍,超出限價部分醫;鸩挥柚Ц。
    (五)無第三責任方發生的意外傷害醫療費用納入城鄉居民醫療保險支付范圍。在校(園)學生兒童因意外產生的門(急)診醫療費用,具體辦法由市人力資源和社會保障部門組織制定。因意外傷害發生的住院費用按本條住院標準支付。
(六)符合計劃生育政策的參保人員,連續繳費滿2年的,因生育發生的住院醫療費由統籌基金按住院規定比例支付,統籌基金最高支付限額為3000元。
(七)參保居民普通門診醫療費用按照門診統籌辦法支付,具體辦法由市人力資源和社會保障部門根據基金收支情況另行制定。
(八)城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病的申報實行病種準入制,享受特殊慢性病醫保待遇。特殊慢性病具體實施辦法由市人力資源和社會保障部門按照相關規定組織制定。
 (九)參保大學生在參保繳費期內,當年未使用城鄉居民基本醫療保險統籌基金突發疾病死亡的,由統籌基金一次性補助2萬元。
(十)參保居民在市內定點醫療機構72小時之內經門(急)診搶救無效死亡的,發生的門(急)費用按住院待遇進行報銷。
    第十九條   參保居民經市醫療保險經辦機構備案轉往外地發生的住院醫療費用和住院前72小時內的發生的門(急)診費用或72小時內經門(急)診搶救無效死亡發生的醫療費用,報銷比例在第十八條第(三)款的基礎上降低10%,起付線提高10%。
    第二十條  城鄉居民基本醫療保險基金不予支付下列費用:
     (一)在非定點醫療機構就診的;出國或赴港、澳、臺地區就診的;
     (二)應由第三責任方負擔的;無第三責任方但在意外發生24小時之內沒有備案的;
 (三)應由公共衛生負擔的;各種有價疫苗及接種費;
 (四)應由工傷保險基金支付的;    
(五)因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為致傷或進行治療的;因自殺、自殘、戒毒和戒酒等原因進行治療的;
     (六)各種健康體檢、入學體檢;各種減肥、增胖、增高、美容、健美項目;近視眼矯正術;非功能性整容、矯形手術等;
 (七)按規定其他應當由個人自付的。
    第六章  大病補充保險
    第二十一條  城鄉居民醫療保險設立大病補充保險基金,用于支付大病保險政策范圍內的醫療費用。
    第二十二條  城鄉居民大病補充保險具體籌資繳費標準、保障水平、年度最高支付限額由市人力資源和社會保障部門根據基金收支情況適時進行調整。
    第二十三條  城鄉居民大病補充保險業務采取政府招標方式委托中標的商業保險公司承辦。
    第二十四條  大病補充保險具體實施辦法由市人力資源和社會保障部門組織制定。
   第七章    醫療服務與管理
     第二十五條  城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構與定點醫藥機構實行協議管理。雙方應認真履行協議,違反協議規定的,承擔相應責任。
     第二十六條  參保居民就診時,應當到城鄉居民定點醫療機構就醫,并主動出示醫療保險證歷和社會保障卡。需要住院時,先由參保居民本人或家屬預交部分住院醫療費用,結算醫療費時,應由城鄉居民基本醫療保險基金支付的部分,由定點醫療機構記賬,與醫療保險經辦機構定期結算。參保居民自付的部分,由參保居民個人與定點醫療機構直接按規定結算。
    第二十七條  城鄉居民意外傷害醫療費用的支付業務采取政府招標方式委托中標的商業保險公司承辦,實行協議管理。
    第二十八條  因我市三級甲等或三級?贫c醫院的醫療技術、設備條件所限,確需轉往外地治療的,參保人員需憑我市三級甲等或三級?贫c醫院近期開具的診斷證明和《呼和浩特市城鄉居民醫療保險證歷》到市醫療保險經辦機構登記備案后,方可轉往外地三級甲等或三級?贫c醫院治療,醫療費用由所在旗縣區醫療保險經辦機構按政策規定支付。未按規定辦理登記備案的,城鄉居民醫療保險基金不予支付。
    第二十九條  參保居民離開本市外出期間因患急病住院的,應在住院之日起7個工作日內向市醫療保險經辦機構申報備案,所發生的住院醫療費按外轉人員規定支付。未備案而發生的醫療費用不予支付。
    第三十條  已參加我市城鄉居民基本醫療保險的居民,戶籍遷出本市的,其城鄉居民醫療保險關系可隨同轉移,所繳納的城鄉居民基本醫療保險費不予轉移。
 第八章  基金管理
     第三十一條  城鄉居民基本醫療保險基金設立財政專戶,單獨列賬,單獨核算,單獨運行,?顚S,實行“收支兩條線”管理。市醫療保險經辦機構及各旗縣區醫療保險經辦機構各自設立支出戶,必要時各旗縣區可設收入過渡戶。財政部門應當會同城鄉居民醫療保險行政部門加強基金管理,實現基金保值、增值。
    任何單位和個人不得改變其性質和用途,貪污、挪用、截留或侵占。違者責令限期糾正,情節嚴重的,依法追究法律責任。
    第三十二條  城鄉居民基本醫療保險統籌基金的銀行計息辦法如下:
(一)當年籌集的基本醫療保險基金按照活期存款利率計息;
(二)上年度結轉的基金本息,按照3個月期整存整取銀行存款利息計息;
(三)歷年存入財政專戶的沉淀基金,比照同期3年期零存整取儲蓄存款利率計息,不低于該檔次利率水平。
    第三十三條   城鄉居民基本醫療保險基金的管理執行國家和自治區制定的社會保險基金預決算制度、財會制度和內部審計制度。
第九章  相關責任
    第三十四條   醫療保險經辦機構及有關部門工作人員有下列行為之一的,除追回損失的醫療保險基金外,視其情節,分別給予批評、行政處分。違反法律法規的,按照有關規定追究其法律責任。
    (一)在辦理參保登記中,將不符合參保條件人員納入城鄉居民基本醫療保險范圍的;
    (二)為不符合條件的居民出具虛假證明的;
    (三)在征繳城鄉居民基本醫療保險費和審核、支付住院醫療費用時徇私舞弊的;
    (四)借職務和工作之便索賄受賄、牟取私利的;
    (五)玩忽職守、違反財經紀律和城鄉居民基本醫療保險基金管理規定造成醫療保險基金重大損失的;
    (六)其他違反城鄉居民基本醫療保險管理規定的。
    第三十五條  定點機構及其工作人員有下列行為的,由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的醫療保險基金,處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,暫;蛘呷∠嚓P診療項目、科室或定點服務機構的基本醫療保險服務資格;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,由衛生計生部門依法吊銷其執業資格。情節嚴重的,按照有關規定追究其法律責任。
    (一)違反有關規定,擅自提高收費標準,任意增加收費項目的;
    (二)將非醫療保險支付范圍內的病種、藥品、項目列入城鄉居民醫療保險支付范圍,弄虛作假,套取居民醫療保險基金的;
    (三)為參保居民提供虛假證明材料,造成醫療保險基金損失的;
    (四)允許掛牌住院的,診治時未認真校驗城鄉居民醫療保險證、卡,將非參保對象列入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的;
    (五)超劑量、超范圍用藥和過度檢查治療等套取城鄉居民醫療保險基金的;
(六)以藥換藥(物)、轉賣藥品和檢查治療項目等騙取醫療保險基金的;
    (七)其他違反醫療保險規定和損害參保居民權益的。
     第三十六條   參保居民有下列行為的,由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的醫療保險基金,并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
    (一)提供虛假材料辦理參保登記的;
    (二)不符合財政補助條件的人員,通過提供虛假材料騙取補助資金的;
    (三)將本人的城鄉居民基本醫療保險證、卡轉借他人使用或冒名就診、住院的;
    (四)偽造、涂改處方及費用單據等憑證的;
    (五)提供虛假醫療票據、病歷、用藥劑量等資料,騙取醫療保險基金的。
第十章  附  則
    第三十七條  除在校(園)學生兒童外,持本市居住證的非本市戶籍居民,到居住地按本辦法第三章第十條第(一)或第(二)款標準繳納個人醫療保險費,各級政府補助部分比照本市參保人員標準給予補助;未辦理居住證的,由本人足額繳納個人繳費部分和各級財政補助部分,可享受當地居民同等待遇。外地轉入的居民可比照上述繳費辦法參加我市城鄉居民醫療保險。
    第三十八條  參保居民因重大疫情、災情等不可抗力產生的醫療費用,由市人民政府統一安排解決。
    第三十九條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
    第四十條 本辦法自2017年1月1日起執行,有效期五年,規范性文件統一編號為:ZG-2017-10號。之前本市制定的城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療政策同時廢止。
 
 

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