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呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法

閱讀: 來源:醫療保險資金管理中心2015-10-22 11:39
歸屬部門 醫療保險資金管理中心 信息發布日期 2014.3.27
公開時限 長期
數據報送 呼和浩特市人力資源和社會保障局門戶網站,公共查閱室
文章標題 呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法
內容概要  
文章正文
呼和浩特市人民政府令

第1號
 
《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》已經2011年3月25日市人民政府第35次常務會議審議通過,現予公布,自2011年7月1日起施行。
市長    王波
二○一一年四月十一日


第一章  總則

    第一條  為提高城鎮職工基本醫療保險統籌層次,增強城鎮職工基本醫療保險基金抗風險能力,進一步提高醫療保險待遇水平,方便參保人員就醫,根據《中華人民共和國社會保險法》和有關法律法規規定,結合我市實際,制定本辦法。
    第二條  城鎮職工基本醫療保險市級統籌原則:
    (一)城鎮職工基本醫療保險的籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平相適應;
    (二)城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌,市和旗縣統一征費標準,統一保險待遇水平、統一經辦流程,統一信息系統。醫療保險基金市本級和旗縣分級管理和責任分擔;
    (三)堅持基本醫療保險費由用人單位和個人共同負擔,以收定支、收支平衡的原則;堅持實行社會統籌與個人賬戶相結合的原則。
    第三條  國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上,享受醫療補助政策。
    參保企業在參加基本醫療保險的基礎上,可以為職工建立企業補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分,從職工福利費中列支,福利費不足列支的部分,經同級財政部門核準后列入成本。補充醫療保險基金由參保企業自行管理。
    第四條  城鎮職工在參加基本醫療保險的同時,應當參加城鎮職工大額醫療保險。
    第五條  本辦法適用于本市行政區域內所有用人單位和職工以及靈活就業人員,具體范圍如下:
    (一)各類企業(包括在城鎮注冊和經營的鄉鎮企業)及其職工;
    (二)國家機關、事業組織、社會團體及其職工;
    (三)民辦非企業單位及其職工;
    (四)個體經濟組織經營者及其從業人員;
    (五)與用人單位簽訂勞動合同的外來務工人員;
    (六)靈活就業人員;
    (七)法律、法規規定的其他單位和人員。
    駐本市的中直企業、自治區區屬企業和呼和浩特鐵路局等單位及其職工按照屬地管理原則,統一參加本市城鎮職工基本醫療保險。
    第六條  市、旗縣人力資源和社會保障部門是本市醫療保險工作的主管部門。市和各旗縣醫療保險經辦機構具體負責本轄區內醫療保險業務工作。
    發展改革、財政、衛生、食藥監管、審計、工商等有關部門,按照各自職責協同做好本辦法的實施工作。

第二章  基本醫療保險基金籌集

    第七條  用人單位應當向參保地醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險申報手續,同時提供營業執照或者批準成立的文件、組織機構代碼證書、開戶銀行賬號、參保人員名冊及電子文檔。
    參保單位依法終止基本醫療保險關系或者基本醫療保險登記事項發生變更的,應當自終止或者變更之日起30個工作日內到參保地醫療保險經辦機構辦理注銷或者變更手續。
    第八條  基本醫療保險費繳費基數每年核定一次,年度內不做調整。初次參保人員以本人上月工資收入為基數繳納基本醫療保險費。
    第九條  基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納,靈活就業等個體參保人員,基本醫療保險費由參保個人繳納。職工上年度工資收入低于本市上年度在崗職工平均工資80%的,以本市上年度在崗職工平均工資80%作為繳費基數;高于本市上年度在崗職工平均工資300%以上部分,不作為繳費基數。
    (一)參保單位以上年度全部職工工資總額為基數,按6%繳納基本醫療保險費。
(二)單位參保人員以本人上年度工資收入為基數,按2%繳納基本醫療保險費,由所在單位從工資中代扣代繳。
(三)個體參保人員以本市上年度在崗職工平均工資的80%至300%為基數,可按上述用人單位和職工統賬結合8%的標準繳納基本醫療保險費;也可按住院統籌4.5%的標準繳納基本醫療保險費。
    隨著經濟發展和工資收入提高,經市人民政府審批,基本醫療保險征繳費率可作相應調整。
    第十條  基本醫療保險費應當在每月15日前繳納,也可以按季度、年度預繳。
    第十一條  參保企業依法宣告破產的,應當優先清償欠繳的基本醫療保險費,并在清算資產時以本市上年度在崗職工平均工資的80%為基數,按規定比例為在職職工留足一年的基本醫療保險費。
    第十二條  基本醫療保險統籌基金實行“市級統籌、分級管理、計劃控制、定額調劑”的管理辦法。城鎮職工基本醫療保險費、大額醫療保險費和公務員醫療補助經費實行分級收支管理。
    第十三條  建立城鎮職工基本醫療保險統籌基金調劑金制度。調劑金按各旗縣上年度基本醫療保險費征繳任務的5%提取,市本級按2%提取。市級調劑金歷年結余達到本年度征繳基金收入的15%時暫停提取。調劑金未能及時上解的,實行年終考核一票否決制度。
    第十四條  調劑金在全市統籌地區統籌基金不足支付、出現缺口時調劑使用,并堅持風險共濟與地方責任相結合的原則。統籌基金缺口先由當地歷年結余基金解決,不足部分再由調劑金解決。
    第十五條  市醫療保險經辦機構負責調劑金的管理工作,建立內部審計制度,定期公布調劑金收支情況。調劑金納入市財政專戶管理,單獨建賬,?顚S。
    第十六條  基本醫療保險費不能減免,任何單位和個人不得以任何理由拒繳或者少繳。

第三章  基本醫療保險待遇

    第十七條  參加城鎮職工基本醫療保險的人員達到國家法定退休年齡時,繳費年限達到以下規定年限的,不再繳納基本醫療保險費:
    (一)2004年12月31日前參保的人員,連續繳費年限不低于12年。
    (二)2005年1月1日至2009年11月30日參保的人員,連續繳費年限不低于15年。
    (三)2009年12月1日后參保的人員,連續繳費年限不低于20年。
    第十八條  辦理退休手續的參保人員,其本人實際連續繳費年限未達到本辦法第十七條規定的最低繳費年限的,按照下列標準繳足所余年限的基本醫療保險費:
    (一)單位參保人員退休,以本市上年度在崗職工平均工資80%為基數,按6%由參保單位一次性繳足所余年限的基本醫療保險費。
    (二)個體參保人員退休,以本市上年度在崗職工平均工資80%為基數,按6%由本人一次性繳足所余年限的基本醫療保險費。
    (三)一次性繳費確有困難的個體參保人員,可按在職職工繳費標準逐年繳費,享受退休人員參保待遇。繳足所余年限后,不再繳費。
    第十九條  與原單位解除勞動關系的參保人員,應當在解除勞動關系后6個月內辦理醫療保險接續手續,其參保繳費年限連續計算。逾期未辦理的,視為重新參保。重新參保人員以前繳費年限合并計算。
    第二十條  初次參加本市城鎮職工基本醫療保險的單位職工、個體參保人員和重新參保人員,設立6個月等待期。自參;蛑匦聟⒈V掌,連續繳費滿6個月后方可享受基本醫療保險待遇。等待期內不劃分個人賬戶。
    參保人員在本市范圍內流動就業的,不設等待期,繳費年限合并計算。
    第二十一條  基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額的具體標準如下:
    (一)參保人員在定點醫療機構一年內首次住院治療統籌基金的起付標準為:三級甲等醫院為500元,三級乙等醫院為300元,二級甲等及以下醫院為150元;二次住院治療起付標準降低30%,第三次及以后住院的不設起付標準。
    (二)基本醫療保險統籌基金一個年度內支付的醫療費用最高限額為19萬元。個人負擔部分符合大額醫療保險相關規定的由大額醫療補充保險再次按規定比例報銷。大額醫療保險基金一個年度最高支付限額為12萬元。
    (三)統籌基金起付標準以上,最高支付限額以下,符合政策規定的部分,按照下表所列比例支付,其余部分由參保人員個人支付。
住院醫療費用 在職人員統籌基金支付比例 退休人員統籌基金支付比例
三甲 三乙 其他 三甲 三乙 其他
起付線以上—20000元 88% 90% 92% 89% 91% 93%
20001元—50000元 90% 92% 95% 91% 93% 95%
50001元以上 95% 96% 98% 96% 97% 98%


基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額,隨職工年平均工資變化和基金節余情況作相應調整。
    第二十二條  參保人員住院治療期間,按醫囑使用《藥品目錄》所列乙類藥品和基本醫療保險支付部分費用的診療項目,經參保地醫療保險經辦機構批準后,其費用先由本人自付10%,其余部分由醫療保險統籌基金和個人按規定比例支付。
    參保人員在搶救期間,可按醫囑先行使用血液制品、蛋白類制品,但應當在使用后5個工作日內到參保地醫療保險經辦機構補辦核準手續。其費用先由個人支付20%,其余部分由統籌基金和個人按規定比例支付。
    一次性特殊醫用材料實行限價管理。參保人員住院治療期間使用的一次性特殊醫用材料其費用先由個人支付10%,其余部分由統籌基金和個人按規定比例支付。費用在3000元以上的,應當由參保地醫療保險經辦機構批準。
    第二十三條  參保人員因技術、設備條件所限,診斷不明或者治療確有困難需轉往市內其他定點醫療機構住院治療的,由原醫療機構出具轉院意見,轉院前后發生的醫療費用按一次住院費用結算。
    參保人員因內蒙古醫院、內蒙古醫學院第一附屬醫院和內蒙古中蒙醫院的醫療技術、設備條件所限,診斷不明或者治療確有困難需轉往外地醫院住院治療的,由上述醫療機構出具轉院意見,經參保地醫療保險經辦機構批準轉入外省市三級以上基本醫療保險定點醫院住院治療。所發生的符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用,憑醫療保險證歷、社會保障卡、轉院審批表、病歷資料、費用匯總明細、診斷證明、醫療費用結算單到參保地醫療保險經辦機構審核報銷;踞t療保險統籌基金支付比例在第二十一條第一款第(三)項的基礎上降低10%。
    第二十四條  長期異地居住的退休人員和參保單位分支機構駐外在一年以上的參保人員,由本人選擇當地兩所不同等級的基本醫療保險定點醫療機構,并向參保地醫療保險經辦機構備案。所發生的醫療費用,持有關憑證到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。住院醫療費支付比例按照本市住院標準執行。需要轉院治療的,醫療費用報銷標準按照轉外地醫院住院標準執行。
    第二十五條  參保人員因公出差或者探親期間患急病,應當到縣級以上公立醫院就診,方可憑相關憑證到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。醫療費報銷標準按照轉外地醫院住院標準執行。
    第二十六條  參保單位和參保人員欠繳基本醫療保險費的,從欠費的當月起停止享受基本醫療保險待遇和劃分個人賬戶;參保單位和參保人員在3個月內補繳的,從補繳次月起恢復享受基本醫療保險待遇,補劃個人賬戶。
    欠費超過3個月以上6個月以下的,參保單位和參保人員按規定補繳欠費后,補劃個人賬戶,繳費年限連續計算,欠費期間發生的醫療費用統籌基金不予支付。

第四章  個人賬戶與基金使用

    第二十七條  城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。統籌基金和個人賬戶分別核算,不得相互擠占,具體辦法如下:
    (一)按照統賬結合參保的單位參保人員,其本人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人帳戶;參保單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,另一部分按規定比例劃入個人賬戶。
    (二)按照統賬結合參保的個體參保人員,其所繳納的基本醫療保險費除按照規定比例劃入個人賬戶外,其余部分劃入統籌基金。
    (三)按照住院統籌參保的個體參保人員,其所繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金,不設個人賬戶。
    第二十八條  統籌基金主要用于支付參;颊叩淖≡夯蛘呔o急搶救所產生的醫療費用和門診統籌醫療費用及經批準的特殊慢性病門診醫療費用。
    城鎮職工基本醫療保險用藥、檢查、治療必須嚴格執行國家和自治區的《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施范圍和支付標準》,超出“三個目錄”規定范圍的醫療費用統籌基金不予支付。
    第二十九條  按照統賬結合參保的人員,根據不同年齡段確定個人賬戶劃入比例,具體標準如下:
    (一)參保單位繳費部分劃入個人帳戶的比例為,年齡在45周歲以下(含45周歲)的,以本人上年度工資收入為基數,按1%的比例劃入個人賬戶;年齡在45周歲以上至退休的,以本人上年度工資收入為基數,按1.2%的比例劃入個人賬戶。
    (二)選擇統賬結合的個體參保人員按照實際繳費數額,以上述單位繳費劃入個人賬戶比例與職工個人繳費賬戶比例之和,年齡在45周歲以下(含45周歲)的,直接按3%的比例劃入個人賬戶;年齡在45周歲以上至退休的,直接按3.2%的比例劃入個人賬戶。
    (三)退休人員以本人上年度退休金或養老金為基數,按3.4%的比例劃入個人賬戶。
    以上標準按照參保人員實足年齡自動調整個人賬戶比例。
    第三十條  個人賬戶主要用于支付:
    (一)在定點醫療機構門診就醫發生的醫療費用和持門診外配處方在定點零售藥店購藥產生的藥費;
    (二)統籌基金起付標準以下的醫療費用;
    (三)統籌基金起付標準以上,最高支付限額以下由本人負擔的醫療費用;
    (四)統籌基金最高支付限額以上的醫療費用;
    (五)法律、法規規定的其它費用。
    第三十一條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
    (一)應當從工傷保險和生育保險基金中支付的;
    (二)應當由第三人負擔的;
    (三)突發公共衛生事件由政府統一組織救治的;
    (四)在境外就醫的(包括港澳臺地區)。
    第三十二條  基本醫療保險統籌基金的銀行計息辦法如下:
    (一)當年籌集的基本醫療保險基金按照活期存款利率計息;
    (二)上年度結轉的基金本息,按照3個月期整存整取銀行存款利率計息;
    (三)存入財政專戶的積累資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。
    第三十三條  參保人員個人賬戶的本金和利息為個人所有,可以結轉使用和依法繼承。
    第三十四條  各級醫療保險經辦機構要建立健全基本醫療保險基金、大額醫療保險基金和公務員醫療補助經費的預決算制度、財務會計制度、基金超支預警報告制度和內部管理制度。
    基本醫療保險統籌基金、個人賬戶由參保地醫療保險經辦機構統一管理,納入同級財政專戶,實行收支兩條線,?顚S,任何單位和個人不得擠占挪用。
    第三十五條  參保人員有權對基本醫療保險基金運營情況實施監督,也有權向參保單位和醫療保險經辦機構查詢本人的個人賬戶資金收支情況。
    第三十六條  建立醫療保險基金監督機制。人力資源和社會保障、財政部門按照各自職責,對醫療保險基金運行情況進行監督管理;審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況實施監督;同級人民政府成立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督委員會,掌握、分析醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況,對醫療保險工作提出意見和建議,實施全面監督。

第五章  特殊慢性病門診治療管理
   
第三十七條  城鎮職工基本醫療保險實行特殊慢性病門診治療病種準入制。參保人員申請特殊慢性病門診治療待遇,應當符合規定的病種范圍。
    第三十八條  基本醫療保險特殊慢性病門診治療病種分為甲、乙兩類。對患有甲類特殊慢性病申請門診治療的參保人員實行不定期鑒定。對患有乙類特殊慢性病申請門診治療的參保人員實行定期鑒定。
    第三十九條  參保人員初次申請特殊慢性病門診治療待遇,須持三級以上基本醫療保險定點醫院的病情診斷書、病歷復印件及相關檢查化驗結果,并由定點醫院執業醫師填寫《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診治療申請表》,經定點醫院醫?瞥鯇徍髨髤⒈5蒯t療保險經辦機構備案。參保人員同時患有兩種或者兩種以上特殊慢性病的,以鑒定為支付標準高的病種予以確認。
    第四十條  參保地醫療保險經辦機構受理參保人員申報材料后,應當組織臨床醫學專家對參保人員申報的材料統一進行鑒定,對符合條件的,發放《特殊慢性病門診治療手冊》。
    已經審定的特殊慢性病門診治療參;颊,兩年內不再重新申報。
    第四十一條  甲類部分特殊慢性病門診治療和乙類特殊慢性病門診治療按照病種實行限額支付管理。乙類特殊慢性病門診治療參保人員,根據確認的病種,門診醫療費用在起付標準以上、最高支付標準限額以下,統籌基金按規定比例支付。參保人員特殊慢性病門診醫療費用和因病住院治療費用以及門診統籌醫療費用年度最高支付限額為19萬元。

第六章  基本醫療保險服務管理

    第四十二條  市本級和各旗縣醫療保險經辦機構與有服務資格和條件的定點單位就服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法以及費用審核與控制辦法等內容簽訂管理服務協議,明確雙方的責任,并按照分級管理的原則分別與定點單位直接結算醫療費和藥費。應當由統籌基金支付的醫療費,由定點單位記帳;參保人員支付部分由本人與定點單位結算。
    第四十三條  參保人員可以選擇任何定點醫療機構就醫,也可持定點醫療機構出據的外配處方在任何定點零售藥店購藥。
    第四十四條  定點醫療機構和定點零售藥店應當使用符合金保工程建設規范和醫療保險核心平臺標準的醫療保險計算機管理系統。
    第四十五條  各旗縣統籌地區整合現有的醫療保險信息資源,依托“社會保障卡”的應用和“金保工程”的實施,規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等內容,做到系統互通、資源共享,實行本市范圍內經辦機構與就醫地定點醫療機構直接聯網結算。

第七章  法律責任

    第四十六條  用人單位不辦理醫療保險登記的,由人力資源和社會保障部門責令限期改正;逾期不改正的,對用人單位處應繳醫療保險費數額一倍以上三倍以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。
    第四十七條  用人單位未按時足額繳納醫療保險費的,由人力資源和社會保障部門責令限期繳納或補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。
    第四十八條  定點單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的,由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的醫療保險基金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,并與醫療保險經辦機構解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,由相關部門依法吊銷其執業資格。
    第四十九條  參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的,由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的醫療保險基金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
    第五十條  醫療保險經辦機構及工作人員有下列行為之一的,由其行政主管部門責令改正;給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的,依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
    (一)未履行醫療保險法定職責的;
    (二)未將醫療保險基金存入財政專戶的;
    (三)克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的;
    (四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的;
    (五)有違反醫療保險法律、法規規定的其他行為的。
    第五十一條  醫療保險經辦機構擅自更改醫療保險繳費基數、費率,導致少收或者多收醫療保險費的,由人力資源和社會保障部門責令其追繳應當繳納或者退還不應當繳納的醫療保險費;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第八章  附則

    第五十二條  離休干部、老紅軍和文革中致殘人員醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決,資金確有困難的,由同級人民政府幫助解決。
    第五十三條  1-6級的革命傷殘軍人按規定參加城鎮職工基本醫療保險,所發生的醫療費用在按城鎮職工基本醫療保險有關規定支付比例的基礎上,由民政部門給予救助。
    第五十四條  市人力資源和社會保障部門可以依據本辦法制定相關配套政策,報市人民政府批準后實施。
第五十五條  本辦法自2011年
7月1日起施行!逗艉秃铺厥谐擎偮毠せ踞t療保險實施辦法》(市人民政府令第14號)同時廢止。

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