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關于印發《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施細則》的通知

閱讀: 來源:醫療保險資金管理中心2017-08-01 17:08

 

歸屬部門 市人社局 信息發布日期 2017.6.29
公開時限 本細則自發布之日起30日后施行,有效期5年
數據報送 呼和浩特市人力資源和社會保障局門戶網站,公共查閱室
文章標題

關于印發《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施細則》的通知

內容概要 為做好我市城鄉居民基本醫療保險(下稱城鄉居民醫保)工作,根據《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呼政發〔2017〕21號  )(以下簡稱《實施辦法》)精神,制定本實施細則。
文章正文
呼人社發〔2017〕143號
關于印發《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施細則》的通知
 
各旗、縣、區人力資源和社會保障局、財政局,市醫療保險管理中心、市人力資源和社會保障局統計信息中心:
現將《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施細則》印發給你們,請遵照執行。
 
 
 
 
                                      2017年6月29日
 
 
 
 
呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施細則
 
第一章總則
 
第一條 為做好我市城鄉居民基本醫療保險(下稱城鄉居民醫保)工作,根據《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呼政發〔2017〕21號  )(以下簡稱《實施辦法》)精神,制定本實施細則。
 
第二章參保繳費
 
第二條  符合《實施辦法》中參保范圍的城鄉居民按下列規定辦理參保登記:
在校(園)學生兒童和福利院孤兒的參保統一由所在學校、幼兒園或福利院到所在地勞動保障事務所辦理參保登記。其他城鄉居民具有本市戶籍的,在戶籍所在地社區勞動保障工作站或村民委員會辦理參保登記。非本市戶籍的在居住地社區勞動保障工作站或村民委員會辦理參保登記。
第三條  居民辦理參保登記手續時,需提供以下材料:
(一)在校(園)學生兒童和福利院孤兒由所在學校、幼兒園、福利院按照醫療保險經辦機構提供的花名冊格式統一報送至所屬街道勞動保障事務所;
(二)除在校(園)學生、兒童以外的其他居民需提供《居民戶口簿》及《居民身份證》;
(三)享受低保待遇的居民和殘疾居民辦理參保登記時,除提供《居民戶口簿》、《居民身份證》外,低保居民需提供《呼和浩特市城鄉居民最低生活保障證》或鄉鎮(街道)民政辦提供的低保證明;殘疾居民需提供《中華人民共和國殘疾人證》及相關住院完整病歷復印件。城鄉“三無”人員、農村“五保”對象、烈屬、孤兒提供相關證明材料。
(四)非本市戶口的提供本市居住證、身份證。
(五)在校(園)外籍學生兒童提供簽證期內護照,港澳臺學生兒童提供通行證。
第四條  鄉鎮(街道)勞動保障事務所為城鄉居民基本醫療保險參保核定和醫療保險費征繳機構,核定和繳費實行“一站式”辦理。
第五條  社區勞動保障工作站或村民委員會按照參保人員提供的材料核實個人信息,對符合參保條件的居民填寫《城鄉居民醫療保險登記表》,并將接收材料歸檔。各鄉鎮(街道)勞動保障事務所對社區勞動保障工作站提供的《城鄉居民醫療保險登記表》和學校、幼兒園、福利院提供的人員花名冊按《實施辦法》有關規定進行核定錄入,并打印《呼和浩特市城鄉居民醫療保險費核定單》,參保人員簽字確認后辦理繳費。
第六條  城鄉居民醫療保險參保登記及繳費時間為每年9月至次年3月,一次性繳納下一年的醫療保險費。每年9月到12月核定下一年度醫療保險費,次年1月到3月核定當年度醫療保險費。出生前新生兒以父親或母親的信息可隨時辦理參保登記,每年1月到8月辦理參保登記的核定當年醫療保險費,9月到12月辦理參保登記的核定下一年度醫療保險費。  
第七條  對于出生前做參保登記的新生兒各鄉鎮(街道)勞動保障事務所應先對新生兒父母參保情況進行核實,如新生兒父母任意一方在我市參加基本醫療保險并按規定正常繳費連續兩年及以上的,新生兒免繳當年參保費用。父母均未按規定參加我市基本醫療保險的,應按規定繳納當期新生兒參保費用。新生兒出生后應以本人身份在繳費期內參保繳費。
第八條  城鄉居民基本醫療保險按照核定繳費的自然年度享受待遇。在校(園)學生兒童首次參保的從繳費之日起享受待遇;符合本細則第六條、第七條規定的新生兒,出生后即享受待遇;其他居民首次參保的從繳費之日起設3個月等待期,等待期內不享受任何待遇,等待期滿后開始享受待遇。
未在規定繳費期內續保的視為中斷參保,中斷參保后重新參保繳費的視為首次參保。
 第九條  各鄉鎮(街道)勞動保障事務所負責本轄區參保人員社會保障卡的信息采集,并按規定上傳至市人力資源和社會保障信息部門,同時督促參保人員到指定地點采集照片信息,到指定銀行領取社會保障卡。對首次參保進入待遇期后的參保人員,各鄉鎮(街道)勞動保障事務所,應及時制作和發放《城鄉居民醫療保險證歷》,證歷制作時參保人員應提供近期免冠1寸照片1張。
 第十條  參保情況報表采取月報制。各鄉鎮(街道)勞動保障事務所每月將核定繳費報表報送至所屬旗縣區醫療保險經辦機構;各旗縣區醫療保險經辦機構匯總統計后,次月5日前報送至市醫療保險經辦機構。
 第十一條  《城鄉居民醫療保險證歷》丟失的,參保人員到所在鄉鎮(街道)勞動保障事務所填寫《醫保證歷補辦申請表》后辦理補辦手續,辦理時應攜帶《居民戶口簿》、《居民身份證》、近期免冠一寸照片1張。
第十二條 鄉鎮(街道)勞動保障事務所應依托居(村)委會協助旗縣區醫療保險經辦機構做好城鄉居民醫療保險的政策宣傳工作。
 
第三章保險關系變更
 
 第十三條  參保人員所屬轄區發生變動時,由原參保轄區勞動保障事務所辦理轉出手續,轉入地確認后辦理下一年度參保登記繳費。
第十四條  參保人員需變更個人信息的,應填寫《信息變更申請表》,由當期參保所在鄉鎮(街道)勞動保障事務所向旗縣區醫療保險經辦機構報送相關材料。身份證號碼變更的,由所在旗縣區醫療保險經辦機構向市醫療保險經辦機構報送相關材料辦理變更手續。其它信息變更的,由旗縣區醫保經辦機構審核后直接辦理變更手續。變更后辦理新《城鄉居民醫療保險證歷》。辦理變更手續時參保人員應提供《居民戶口簿》、《居民身份證》、《城鄉居民醫療保險證歷》、當年保費繳納發票或其它相關證明材料。旗縣區醫療保險經辦機構每月將上月信息變更情況報市醫療保險經辦機構。
第十五條  已參加我市城鄉居民基本醫療保險的居民,因戶籍遷出本市、出國定居和參軍的,其城鄉居民醫療保險關系可隨同轉移,所繳納的城鄉居民基本醫療保險費不予轉移。
 第十六條  統籌區內參保人員由城鄉居民醫療保險轉為城鎮職工醫療保險的,待城鄉居民醫療保險待遇期滿后到鄉鎮(街道)勞動保障事務所辦理停保手續,然后轉入城鎮職工醫療保險。如參保人員因入職在待遇享受期內需轉入城鎮職工基本醫療保險的,憑入職證明或入職合同辦理停保,轉入城鎮職工醫療保險后城鄉居民醫療保險待遇自行終止,保費不予退還。
 第十七條  具有本市戶籍,且在我市已參加城鎮職工養老保險和城鎮職工醫療保險的以下人員可自愿選擇參加城鄉居民醫療保險。以下人員由城鎮職工醫療保險轉為城鄉居民基本醫療保險時,連續參保的,其城鎮職工醫療保險費須繳到當年12月31日,在次年3月底前辦理城鄉居民醫療保險參保手續,參保繳費后不設等待期。未在規定時間內繳費續保的,視為中斷參保。變更后3年內不得再次轉換。
    (一)法定勞動年齡內的殘疾居民和享受低保待遇的居民;
    (二)男年滿60周歲、女年滿55周歲的居民;
(三)辦理城鎮職工養老保險退休手續后當年因生活困難無能力一次性繳納余期城鎮職工醫療保險費的居民。
 
第四章就診管理
 
 第十八條  參保人員就診時,應到城鄉居民定點醫療機構就醫,并主動出示《城鄉居民醫療保險證歷》和《社會保障卡》。需要住院時,應由參保人員本人或家屬預交部分住院醫療費用。
 第十九條  參保人員離開本市外出期間因患急病住院的,應到當地定點醫療機構就醫,并在住院之日起7個工作日內向市醫療保險經辦機構申報備案,所發生的住院醫療費按外轉人員規定支付。未備案而發生的醫療費用統籌基金不予支付。
 第二十條  因我市三級甲等或三級?贫c醫院的醫療技術、設備條件所限,確需轉往外地治療的,參保人員需憑我市三級甲等或三級?贫c醫院近期開具的診斷證明和《城鄉居民醫療保險證歷》在市醫療保險經辦機構或所屬旗縣區醫療保險經辦機構辦理備案,同時領取《城鄉居民基本醫療保險轉外就醫備案表》。備案通過后方可轉往外省市三級甲等或三級?贫c醫院治療,醫療費用由所在旗縣區醫療保險經辦機構按政策規定支付。未按規定辦理備案而發生的醫療費用不予支付。
各旗縣區醫療保險經辦機構在每月5日前將上月轉外備案人員花名報市醫療保險經辦機構。
 
第五章定點機構管理
 
 第二十一條  城鄉居民基本醫療保險實行定點機構管理。凡我市具有醫療服務資質,符合城鄉居民醫療保險服務要求的,愿意承擔居民醫療保險服務的醫療機構,可提供相關材料先向所在旗縣區醫療保險經辦機構提出書面申請。各旗縣區醫療保險經辦機構初審后將符合準入條件的統一報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構根據地區居民居住情況及醫療機構服務能力、等級等,選擇作為居民定點醫療機構,具體情況詳見市人力資源和社會保障局官方網站公告。
第二十二條 各級醫療保險經辦機構與定點醫藥機構實行協議管理。各方應認真履行協議,違反協議規定的,承擔相應責任。
第二十三條  定點醫療機構應成立由院長(或分管院長)負責的組織領導機構,并下設城鄉居民醫療保險管理機構,配備專職人員具體負責本院的居民醫療保險服務工作。建立健全城鄉居民醫療保險院內各項管理制度,明確各科室職責以確保城鄉醫療保險政策的實施。
 第二十四條  城鄉居民醫療保險定點機構應當嚴格執行國家、自治區和我市城鄉居民醫療保險有關政策規定,建立信息化系統并與自治區城鄉居民醫療保險信息系統對接,對居民醫療保險服務實行網絡化管理。
 第二十五條  公立定點醫療機構按照衛計部門核準的等級開展相應的醫療業務。民營定點醫療機構比照二級醫療機構管理。參保人員在不同等級的定點醫療機構住院治療,其醫療費支付標準不同。
 第二十六條  定點醫療機構不得以醫療保險定點的名義從事商業廣告和促銷、優惠活動,擾亂正常醫療秩序。
 第二十七條 定點醫療機構要專門設立城鄉居民醫療保險住院“一站式”結算窗口,使用統一的專用收據。在醫院明顯位置設立就診流程、居民醫療保險政策宣傳欄和投訴箱,方便參保人員就診。
第二十八條 對定點機構的醫療服務管理實行屬地監管原則,由所在旗縣區醫療保險經辦機構具體負責。各旗縣區醫療保險經辦機構應加強醫學專業隊伍建設,建立稽核制度,定期對本轄區內的所有定點機構按規定進行稽核,形成書面稽核筆錄,并在每月5日前將上月稽核結果報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構應對各旗縣區醫療保險經辦機構的日常監管工作進行監督管理,組織旗縣區醫療保險經辦機構對定點機構的醫療服務管理情況進行抽查,并完成各項年終考核工作。
第二十九條  定點醫藥機構應接受市、旗縣區兩級醫療保險經辦機構的監督檢查,并積極配合提供監督檢查時所需的全部資料和賬目清單。
第三十條  定點機構的名稱、所有制性質、法定代表人(負責人)、經營范圍、經營地址等主體資格發生變更的,自醫藥行政主管部門批準變更后應向市醫療保險經辦機構和所屬旗縣區醫療保險經辦機構提出變更申請。市醫療保險經辦機構按新的醫藥機構申請醫療保險定點資格的條件和流程辦理。
 第三十一條  定點醫療機構應確立以病人為中心的服務準則,加強基礎設施建設,增強服務功能,提高服務質量,按照發改、人社、衛計、藥監等部門的有關規定,為參保人員合理檢查、合理治療、合理用藥,按規收費,不得推諉病人,不得以醫謀私。
 第三十二條  市醫療保險經辦機構如發現定點醫療機構違反醫療保險相關規定或侵害參保人員利益,將對定點醫療機構采取暫停醫療保險服務并責令其整改,情節嚴重的終止協議直至取消定點機構資格的處理,且2年內不得再次申請定點。違反法律法規的,按照有關規定追究其法律責任。
 
第六章醫療服務管理
 
第三十三條  參保人員就診應當持《社會保障卡》和《城鄉居民醫療保險證歷》在居民醫療保險定點醫療機構就診治療。定點醫療機構應認真審核參保人員的有效醫療證件,確保人、證、卡一致,杜絕冒名就醫。
第三十四條  定點醫療機構應嚴格把握入、出院指征,杜絕小病大治、久治,嚴格落實分級診療制度。禁止掛床、摞床、分解住院和人為增加或縮短住院天數,額外增加患者負擔,造成醫;饟p失。一經查實,其費用全部由定點醫療機構承擔。
第三十五條  參保人員住院期間,定點醫療機構醫護人員在為參保人員用藥、檢查、治療中應嚴格執行內蒙古基本醫療保險《藥品目錄》、《診療目錄》、《醫療服務設施范圍和標準》以及相應支付標準;用藥應遵循甲類藥、乙類藥、自費藥逐級遴選的原則,嚴禁開大處方、人情方,嚴禁重復檢查和過度醫療。根據病情使用 “自費藥品”和 單價在2000元以上(包括2000元)“檢查項目”、“治療項目”、“醫療材料”,經定點醫療機構醫保部門通過后應告知患者或家屬并履行簽字。   
大型一次性特殊醫用材料實行限價管理。單價在2000元以上(包括2000元)一次性大型醫用材料應通過系統平臺報市醫療保險經辦機構,超出限價的部分不列入報銷范圍。
第三十六條  參保人員在我市定點醫療機構住院治療期間,因定點醫療機構無法開展的檢查治療項目,經定點醫療機構醫保部門批準后,依照醫囑在其他定點醫療機構檢查治療及外購藥品所產生的費用由定點醫療機構一并計入住院費用結算。
第三十七條  定點醫療機構應及時完成住院病歷,將病案首頁、醫療處方、檢查、治療、處置情況、出院診斷等進行計算機信息管理,按照規定及時上傳市醫療保險經辦機構和所屬旗縣區醫療保險經辦機構。
第三十八條  參保人員病愈出院確需帶藥的,應按處方管理規定執行。
第三十九條  定點醫療機構應實行住院費用一日清單制度。
 
第七章結算管理
 
第四十條  參保人員在我市定點醫療機構住院采取即時結算制度。結算時應由城鄉居民基本醫療保險基金支付的部分,由定點醫療機構記賬,與市醫療保險經辦機構結算。參保人員自付的部分,由參保人員個人與定點醫療機構直接按規定結算。凡在我市定點醫療機構就診的患者,應在定點醫療機構直接結算,各級醫療保險經辦機構不再受理費用結算。
第四十一條  定點醫療機構應實時上傳參;颊咦≡横t療費用信息,并在每月5日前將上月記賬的住院費用匯總表、費用明細表、對賬單分別報市醫療保險經辦機構和所屬旗縣區醫療保險經辦機構。
第四十二條  定點醫療機構的住院記賬費用統一由市醫療保險經辦機構結算。市醫療保險經辦機構采取總量控制、病種付費、人均統籌多種付費方式與定點醫療機構結算,結算時根據各旗縣區稽核的結果按照協議規定先支付90%,其余10%留作保證金,待年終考核后根據考核結果予以撥付。
第四十三條  參保人員在定點醫療機構72小時之內經門(急)診搶救無效死亡的,所發生的費用到所屬旗縣區醫療保險經辦機構按住院待遇進行報銷。
第四十四條  參保人員經醫療保險經辦機構備案,轉外就醫或外出期間因急性病住院發生的符合《實施辦法》規定的醫療費用由本人先行墊付,出院后到所屬旗縣區醫療保險經辦機構按《實施辦法》有關規定予以報銷。報銷時需提交以下材料:
1.《城鄉居民醫療保險證歷》;
2.住院費用發票(原件);
3.出院診斷書;
4.醫院出具的完整病歷復印件;
5.住院費用明細清單;
6.城鄉居民醫療保險轉外就醫備案表或外出期間住院備案表;
7.指定銀行的銀行卡(存折)復印件。
第四十五條  各旗縣區醫療保險經辦機構于每月5日前將上月結算的參保人員住院費用匯總表和住院費用明細表報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構對旗縣區醫療保險經辦機構報送的醫療費用進行抽查審核,對不符合規定的住院醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。
 
第八章基金管理
 
第四十六條  城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌,基金納入城鄉居民基本醫療保險財政專戶,實行“收支兩條線”管理,單獨列賬,?顚S。
第四十七條  各旗縣區征收的城鄉居民醫療保險基金及其所產生的利息,全額劃轉到市財政專戶。各級財政補助資金直接劃轉市財政專戶。
第四十八條  市醫療保險經辦機構及各旗縣區醫療保險經辦機構各自設立支出戶。城鄉居民基本醫療保險待遇支付實行市、旗縣區分級支付方式。
第四十九條  各旗縣區醫療保險經辦機構按季度向市醫療保險經辦機構申請用款資金,申請時根據支出項目編寫用款計劃書并填寫《城鄉居民基本醫療保險資金用款申請表》,市醫療保險經辦機構根據各旗縣區醫療保險經辦機構反饋的巡查結果和實際支出、結余情況審核撥款;各旗縣區醫療保險經辦機構按規定進行保險待遇支付。
第五十條  各旗縣區醫保經辦機構應在年底結清當年度實際支出醫療費用,且在每年12月25日前將支出戶余額及產生的利息分別全部上劃市醫療保險經辦機構支出戶。
 
第九章附 則
第五十一條 門診統籌實施辦法、門診特殊慢性病實施辦法、大病補充保險實施辦法、意外傷害保障管理辦法另行制定。
第五十二條 本細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第五十三條 本細則自發布之日起30日后施行,有效期5年,規范性文件統一編號為:BG-2017-19號。

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