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關于印發《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》的通知

閱讀: 來源:醫療保險資金管理中心2017-08-01 17:08
歸屬部門 市人社局 信息發布日期 2017.7.19
公開時限 本辦法自發布之日起30日后施行,有效期5年
數據報送 呼和浩特市人力資源和社會保障局門戶網站,公共查閱室
文章標題 關于印發《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》的通知
內容概要 為建立健全城鄉居民基本醫療保險制度,減輕參保居民普通門診醫療費用負擔,提高參保居民醫療保障水平,根據《內蒙古自治區人民政府關于建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(內政發〔2016〕122號) 和《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呼政發〔2017〕21號)精神,結合我市實際,制定本辦法。
文章正文
呼人社發〔2017〕142號

關于印發《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》的通知
 
各旗、縣、區人力資源和社會保障局、財政局,市醫療保險管理中心、市人力資源和社會保障局統計信息中心:
現將《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》印發給你們,請遵照執行。
 
 
 
 
                                      2017年7月19日
 
 
 
呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法
                  
 
為建立健全城鄉居民基本醫療保險制度,減輕參保居民普通門診醫療費用負擔,提高參保居民醫療保障水平,根據《內蒙古自治區人民政府關于建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(內政發〔2016〕122號) 和《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呼政發〔2017〕21號)精神,結合我市實際,制定本辦法。
一、基本原則
(一)立足基本保障,與住院統籌互補;
(二)通過基金統籌調劑使用,提高基金保障能力;
(三)門診統籌待遇水平與本市社會經濟發展和參保居民的個人承受能力相適應;
(四)保障參保人員門診就醫需求,減輕常見病、多發病門診治療費用負擔。
二、適用范圍
本辦法適用于參加本市城鄉居民基本醫療保險并在待遇享受期內的所有居民。
三、組織實施
城鄉居民基本醫療保險門診統籌由市人力資源和社會保障部門統一組織、統一政策標準、統一經辦流程、統一信息網絡結算。
四、基金籌集
(一)門診統籌基金按每人每年80元籌集,每年年初從城鄉居民基本醫療保險統籌基金中一次性劃入,參保人員個人不再另行繳費。
(二)城鄉居民基本醫療保險門診統籌基金單獨列賬,單獨核算,并執行社會保險基金預決算制度、財會制度和內部審計制度。
五、支付范圍和支付標準
參保居民在定點醫療機構門診就診,符合基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》及《醫療服務設施支付范圍和標準》的門急診醫療費用(包括住院前門急診費用)由統籌基金按以下標準支付:
(一)在校大學生在一個年度內在門(急)診發生的醫療費用按50%比例支付,年度支付限額為150元。
(二)除在校大學生外的其他參保居民應在二級及以下門診定點醫療機構就診,在鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)發生的門(急)診醫療費用按50%支付,每季度支付限額50元;在二級定點醫療機構每次50元以上門(急)發生的醫療費用按50%支付。18周歲及以下居民可在本市各級定點醫療機構就診治療,在三級定點醫療機構門(急)診治療,每次100元以上的費用按50%支付。
參保人員中符合政策的建檔立卡貧困人員在旗縣級及以下定點醫療機構門診就醫,報銷比例提高10%。
門診統籌一個年度內支付限額為200元。
六、定點醫療機構的確定
(一)市醫療保險經辦機構應根據地區居民居住情況及醫療機構服務能力、等級選擇確定居民門診統籌定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構。
(二)參保大學生門診治療應本著就近原則,確定本校的醫療機構作為定點醫療機構。高校醫療機構不具備就診和結算條件的,由市醫療保險經辦機構與高校協商后選擇有資格的醫療機構作為高校定點醫療機構。
七、醫療服務管理
(一)定點醫療機構應按照醫保政策規定和服務協議要求,制定合理的門診就診、結算流程,方便參保人員就診結算,并配備專人負責門診統籌管理工作。
(二)參保居民在定點醫療機構門診就診時,應主動出示《社會保障卡》和《城鄉居民醫療保險證歷》。定點醫療機構應認真審核參保人員的有效證件,確保人、證、卡一致,杜絕冒名就醫。
(三)定點醫療機構在門診診療過程中,應嚴格執行門診病歷、處方書寫與管理制度,保證處方書寫的真實性、規范性,嚴禁大處方、分解處方、虛開處方。
(四)定點醫療機構應因病施治、合理檢查、合理用藥,嚴格執行《藥品目錄》、《診療項目目錄》,遵循甲類藥、乙類藥、自費藥逐級遴選原則,嚴禁串換藥品。
(五)定點醫療機構應建立處方備查制度,處方每日裝訂、每周成冊,并統一制定處方封面,存檔按照處方管理辦法執行。
(六)定點醫療機構應使用統一的城鄉居民醫療保險門診專用收據,并且健全財務制度,單獨建賬、單獨核算。
(七)定點醫療機構應保證結算數據上傳及時、準確、規范,數據信息上傳合理的醫療費用各級醫療保險經辦機構及時給予結算,不符合要求的不予結算。
(八)各級醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構的監督和管理。如發現定點醫療機構門(急)診管理中存在違規行為,可暫停醫療服務責令整改,情節嚴重的可解除協議。各旗縣區醫療保險的處罰結果應及時報市醫療保險經辦機構備案。
八、費用結算
(一)參保居民在定點醫療機構門診就診時與定點醫療機構刷卡即時結算。符合門診統籌基金支付的費用由定點醫療機構記賬,參保居民自付部分由個人支付。因未刷卡發生的門診費用統籌基金不予支付。
(二)門診統籌定點醫療機構實行協議管理。三級定點醫療機構和高校定點醫療機構的記賬結算由市醫療保險經辦機構負責。二級及以下門診定點醫療機構的記賬結算實行屬地管理,由所在旗縣區醫療保險經辦機構負責。
(三)三級定點醫療機構和高校定點醫療機構每月5日前將上月記賬的門(急)診費用匯總表、費用明細表、對賬單分別報市醫療保險經辦機構和所在旗縣區醫療保險經辦機構。二級及以下定點醫療機構記賬的門(急)診費用支出情況統計表報所在旗縣區醫療保險經辦機構,各旗縣區醫療保險經辦機構匯總后于每月5日前報市醫療保險經辦機構。
(四)各級定點醫療機構結算時,應根據日常監管的情況按協議有關規定先支付90%,其余10%留作保證金,待年度考核后根據結果予以結清。
(五)市醫療保險經辦機構與各旗縣區醫療保險經辦機構和各高校門診統籌定點機構采取“總額預付、包干使用、違規扣減,超支不補、結余返還”的原則結算。按季度撥付門診統籌基金。
市醫療保險經辦機構與各旗縣區醫療保險經辦機構結算時總額按照參保人數每人每年60元的標準確定;與各高校定點醫療機構結算時總額按照參保人數每人每年20元的標準確定。
(六)各旗縣區醫療保險經辦機構應按季度向轄區內二級及以下定點醫療機構預撥門診統籌費用,采取季度結算、年度決算的方式管理。定點醫療機構對每季度結算后結余的費用可結轉下一季度使用;對年終決算結余的費用可結轉下一年度繼續使用。
九、參保人員有下列情況之一的,門診統籌基金不予支付:
1.在規定等待期內的;
2.在住院治療期間的;
3.當年享受特殊慢性病門診統籌待遇的;
4. 在校(園)學生兒童和18周歲以下非在校少年兒童當年已享受意外傷害門診統籌待遇的;
5.一個年度內發生的醫療費用,統籌基金支付已達到基本醫療保險最高支付限額的。
十、本辦法由呼和浩特市人力資源和社會保障局負責解釋。
十一、本辦法自發布之日起30日后施行,有效期5年,規范性文件統一編號為:BG-2017-16號。

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