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關于印發《呼和浩特市城鄉居民大病補充保險實施辦法》的通知

閱讀: 來源:醫療保險資金管理中心2017-08-01 17:10
歸屬部門 市人社局 信息發布日期 2017.7.15
公開時限 本辦法自發布之日起30日后施行,有效期5年
數據報送 呼和浩特市人力資源和社會保障局門戶網站,公共查閱室
文章標題 關于印發《呼和浩特市城鄉居民大病補充保險實施辦法》的通知
內容概要 為進一步完善城鄉居民醫療保險制度,健立多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,根據《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的實施意見》(內政辦發﹝2015﹞102號)和《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呼政發〔2017〕21號)精神,結合我市實際,制定本實施辦法。
文章正文
呼人社發〔2017〕21號

關于印發《呼和浩特市城鄉居民大病補充保險實施辦法》的通知
 
各旗、縣、區人力資源和社會保障局、財政局,市醫療保險管理中心、市人力資源和社會保障局統計信息中心:
現將《呼和浩特市城鄉居民大病補充保險實施辦法》印發給你們,請遵照執行。
 
 
 
 
                                      2017年7月15日
 
 
 
 
 
呼和浩特市城鄉居民大病補充保險實施辦法
 
第一章總則
 
    第一條  為進一步完善城鄉居民醫療保險制度,健立多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,根據《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的實施意見》(內政辦發﹝2015﹞102號)和《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呼政發〔2017〕21號)精神,結合我市實際,制定本實施辦法。
    第二條  本辦法適用于參加我市城鄉居民基本醫療保險并在待遇享受期內的所有參保人員。
    第三條  城鄉居民大病補充保險實行市級統籌,全市統一政策、統一管理、統一待遇標準、統一業務流程。
    第四條  城鄉居民大病補充保險的醫療服務管理按照《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(呼政發〔2017〕21號)及相關政策和規定執行。
第五條 城鄉居民大病補充保險由中標的商業保險公司(以下簡稱承辦機構)代理。承辦機構通過政府招標的方式確定。市醫療保險經辦機構按參保繳費人數總量,統一向承辦機構投保。
第六條 市人力資源和社會保障局是全市城鄉居民大病補充保險工作的主管部門,負責組織實施和監督管理。市醫療保險經辦機構負責對承辦機構代理業務進行指導、監督、考核。承辦機構負責業務經辦和費用支付。
 
第二章 基金籌集和使用
 
第七條 城鄉居民大病補充保險基金從城鄉居民基本醫療保險基金中按每人每年15元劃撥,居民個人不再另行繳費。
第八條  基金的撥付和支付,按自治區財政廳、人力資源和社會保障廳、衛生廳、保監會轉發《財政部、人力資源和社會保障部、衛生部、計生委、保監會關于利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉大病保險財務列支辦法》的通知(內財社﹝2013﹞1046號)規定執行。按照上年度實際繳費人數市醫療保險經辦機構向市財政申請撥付。
第九條  大病補充保險的支付范圍:
(一)大病補充保險起付標準以上最高支付限額以下的個人負擔費用:
1.符合政策范圍的住院累計個人負擔費用;
2.經市醫療保險經辦機構認定的符合政策范圍的甲類特殊慢性病門診發生的累計個人負擔費用。
(二)符合政策規定的靶向藥費用:
1.經市醫療保險經辦機構認定的惡性腫瘤靶向藥物治療在獲得慈善機構贈藥前,本市定點醫療機構門診或定點藥店發生的費用;
2.經備案轉往外地住院發生的靶向藥費用。
(三)經市醫療保險經辦機構認定的苯丙酮尿癥患兒在定點醫療機構門診或定點藥店發生的以下費用:
1.特殊食品:指不含有苯丙氨酸成份的米、面、奶粉、蛋白粉等
2.專用藥品:指鹽酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羥色胺等
3.血苯丙氨酸檢測
第十條 市醫療保險經辦機構對惡性腫瘤使用靶向藥以及苯丙酮尿癥的認定流程按照城鄉居民醫療保險門診特殊慢性病實施辦法中甲類病種的首次申報程序。
第十一條 承辦機構在代理城鄉大病補充保險業務獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力,按照政策足額支付。
 
第三章 待遇標準
 
第十二條  城鄉居民大病補充保險待遇享受時間、結算年度與城鄉居民基本醫療保險一致。
第十三條 城鄉居民大病補充保險設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的部分大病補充保險基金不予支付。
(一)起付標準:參保人員起付標準為年度累計個人負擔費用3萬元。
(二)最高支付限額:在校在園學生兒童、不滿18周歲的非在校少年兒童以及新生兒大病補充保險基金年度最高支付限額15萬元,其他居民大病補充保險基金年度最高支付限額10萬元。
超標服務設施費用、特需服務費用、非大病補充保險規定范圍的個人負擔費用和衛計部門規定的非疾病診療項目費用不得列入大病補充保險起付標準和支付范圍。
第十四條  大病補充保險起付標準以上的部分按照“分段計算、累加支付”的方式結算,并按以下比例支付;
(一)起付標準以上至50000元(含50000元)的個人負擔費用,按60%比例支付;
(二)50000元以上至80000元(含80000元)的個人負擔費用,按70%比例支付;
(三)個人負擔在80000元以上的醫療費用,按90%比例支付。
第十五條 對建檔立卡貧困人口大病保險報銷起付線降低50%,分段報銷比例每段提高5個百分點。病殘兒童及重度殘疾人在旗縣級、鄉鎮級定點醫療機構住院治療,不設起付線,直接按比例報銷。
第十六條  符合政策規定的最高限額以內的惡性腫瘤靶向藥物費用,不設起付線,由大病補充保險基金按70%支付。
         年齡段    大病補充保險支付限額
         3歲以下        25000元
      3—6歲(含6歲)        20000元
      6—14歲(含14歲)          15000元
第十七條  符合政策規定的苯丙酮尿癥醫療費用,不設起付線,由大病補充保險基金按80%支付。年度個人累計支付限額為:
第十八條 承辦機構應嚴格執行國家、自治區財務管理規定,遵守醫保的各項規章制度,充分發揮自身優勢。應在各旗縣區醫保經辦機構服務大廳和定點醫療機構設立服務窗口,在各鄉鎮(街道)設立受理網點,為參保居民提供與基本醫療報銷相銜的“一站式”即時結算服務,使城鄉居民基本醫療保險業務與城鄉居民大病補充保險實現無縫對接,保證參保人員按時足額享受待遇。
 
 第四章  管理與監督
 
 第十九條 承辦機構應建立健全各項管理制度,加大政策宣傳力度,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規及時、合理向定點醫療機構和參;颊咧Ц夺t療費用。
 第二十條 承辦機構對定點醫療機構即時結算的費用要跟蹤檢查,按協議要求及時支付。在異地備案就醫發生的醫療費用,符合大病補充保險支付范圍的,承辦機構應在各旗縣區醫保經辦機構基本醫療保險支付后7個工作日內完成理賠工作。
理賠過程中如發現有疑似違規的情況,報市醫療保險經辦機構進行核查。
 第二十一條 承辦機構每月應對上月支出的大病補充保險費用分類匯總,審核后在每月5日前將支付明細表和匯總表報市醫療保險經辦機構。
 第二十二條 市醫療保險經辦機構通過日常抽查、投訴受理、年度考核等方式對承辦機構進行監督檢查。如承辦機構代理城鄉居民大病補充保險業務發生以下行為,市醫療保險經辦機構可單方提前終止合同,情節嚴重的依法追究承辦機構責任:
(一)有意延誤和拒絕履行合同約定賠償責任的;
(二)違反規定外泄和濫用參保人員信息的;
(三)在代理保險業務過程中借職務和工作之便索受賄賂、謀取私利的;
(四)未按規定報送業務報告、報表、資料的;
(五)編造或者提供虛假業務數據的;
(六)其他違法行為。
第二十三條 市醫療保險經辦機構和承辦機構建立聯合辦公機制, 定點醫療機構應積極配合,完善內部管理制度,共同做好大病補充保險工作。
第二十四條 經辦機構、承辦機構、定點醫療機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守、違反醫療保險規定,造成醫療保險基金損失的,由人力資源和社會保障行政部門責令追回,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第二十五條 參保人員有下列行為之一的,停止其享受當年大病補充保險待遇,承辦機構應將有關情況及時報市醫療保險經辦機構。造成基金流失的,應追回損失基金,情況嚴重的,依法追究相關責任。
(一)將本人《城鄉居民醫療保險證歷》轉借他人就醫的;
(二)冒用他人《城鄉居民醫療保險證歷》就醫或將他人醫療費用計入本人住院費用的;
(三)采用其他手段騙取醫;鸬;
(四)其他違規違法行為。
 
第五章 附則
 
第二十六條  保險人(承辦機構)、投保人(市醫療保險經辦機構)、被保險人(參保居民)依據《城鄉居民大病補充保險合同書》履行各自權利與義務,如發生有關城鄉居民大病補充醫療保險爭議時,由爭議雙方協商解決,經協商無法解決的,可提請仲裁機構裁決或向人民法院起訴。
第二十七條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十八條 本辦法自發布之日起30日后施行,有效期5年,規范性文件統一編號為:BG-2017-15號。

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