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關于《呼和浩特市城鎮職工基本醫療補充保險實施辦法》的政策解讀

閱讀: 來源:醫療保險資金管理中心2018-05-25 09:24
 
    2017年1月5日,呼和浩特市印發了《呼和浩特市城鎮職工基本醫療補充保險實施辦法》(呼人社發﹝2017﹞7號),調整了2012年舊的城鎮職工基本醫療保險補充保險相關政策。具體政策解讀如下:
一、調整的必要性、可行性
    《呼和浩特市城鎮職工基本醫療補充保險實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)于2012年1月19日調整施行。我市城鎮職工大額補充保險的實施,進一步減輕了參保人員的醫療負擔,享受待遇人數大幅增多,較好地發揮了大額補充保險基金的保障作用,受到了參保人員的普遍歡迎,達到了大額補充保險制度啟動之初的預期目的,人均提高待遇約10%左右。
    為進一步減輕參保人員大病患者的醫療負擔,根據近五年我市城鎮職工大額補充醫療保險制度運行和基金承受能力及參保人員醫療需求,為落實內蒙古自治區14部門聯合出臺的《內蒙古自治區健康扶貧工程實施意見》,切實保障大病醫療待遇,所以從2017年起做出以下調整:一是大額補充醫療保險基金市級統籌;二是做到精準施策、精準扶貧,提高統籌基金支付的分段金額和年度最高支付限額;三是促進我市城鎮職工基本醫療補充保險事業健康持續發展。因此對《呼和浩特市城鎮職工基本醫療補充保險實施辦法》的調整勢在必行。
二、調整修改的主要內容
    1.進一步明確城鎮職工基本醫療保險補充保險基金的籌集原則和標準,將《呼和浩特市城鎮職工基本醫療補充保險實施辦法》(呼人社字﹝2012﹞16號)原第三條的內容完善為:城鎮職工大額醫療保險費按“以收定支、收支平衡”的原則籌集。參保單位和參保人員在參加基本醫療保險的同時,應參加大額醫療保險。參保人員每人每年繳費標準為100元。有用人單位的,用人單位和參保人員各負擔50元。
    2.《呼和浩特市城鎮職工基本醫療補充保險實施辦法》(呼人社字﹝2012﹞16號)第四條調整為:城鎮職工基本醫療補充保險(以下簡稱大額補充醫療保險)實行市級統籌。由市人力資源和社會保障局負責組織實施,市醫療保險管理中心和中國人民健康保險股份有限公司內蒙古分公司(以下簡稱人保健康公司)經辦具體業務。
實行市級統籌,提高統籌層次和補充保險基金抗風險能力。
    3.明確基本醫療補充保險市級統籌后,各旗縣補充保險基金的上解要求和投保要求!逗艉秃铺厥谐擎偮毠せ踞t療補充保險實施辦法》(呼人社字﹝2012﹞16號)第五條改為:各旗縣社保局每年一月份按上年城鎮職工大額醫療保險參保人數核定額度的大額補充醫療保險費上解到市城鎮職工大額醫療保險基金財政專戶,由市醫療保險管理中心同市本級城鎮職工大額補充醫療保險費核定額度一并代參保人員投保到人保健康公司。
    4.進一步明確補充保險的保大病原則!逗艉秃铺厥谐擎偮毠せ踞t療補充保險實施辦法》(呼人社字﹝2012﹞16號)第六條改為:人保健康公司本著“提高大病醫療保險待遇、方便參;颊呔歪t結算”的原則,結算參保人員大額補充醫療保險待遇。
    5.明確補充保險的保障范圍!逗艉秃铺厥谐擎偮毠せ踞t療補充保險實施辦法》(呼人社字﹝2012﹞16號)第七條改為:參保人員在本市定點醫療機構住院就醫和甲類特殊慢性病癌癥門診放化療、尿毒癥門診透析治療和器官移植術后抗排異治療進入大額補充醫療保險的,須持呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險證歷和社會保障卡在定點醫療機構直接結算醫療費用,應由大額補充醫療保險費支付的,由人保健康公司直接與定點醫療機構結算;參保人員經備案后轉往外地醫療機構就醫的,發生符合大額補充醫療保險賠付范圍的醫療費由人保健康公司與參保人員結算。
    6.修改完善補充保險賠付標準,使大病參保人員的醫療待遇進一步提高!逗艉秃铺厥谐擎偮毠せ踞t療補充保險實施辦法》(呼人社字﹝2012﹞16號)第八條修改為:
(一)住院醫療費統籌基金年度累計支付5萬元至8萬元(含8萬元)的個人負擔醫療費,使用基本醫療保險規定范圍內的診療項目和藥品費用,大額補充醫療保險費賠付比例為50%。
(二)住院醫療費統籌基金年度累計支付8萬元至19萬元(含19萬元)的個人負擔醫療費和住院統籌基金累計支付超過19萬元以上部分的醫療費,使用基本醫療保險規定范圍內的診療項目和藥品費用,大額補充醫療保險費賠付比例為95%。
(三)甲類特殊慢性病癌癥門診放化療、尿毒癥門診透折治療、器官移植術后抗排異治療統籌基金年度累計支付2萬元至8萬元的個人負擔醫療費,使用基本醫療保險規定范圍內的診療項目和藥品費用,大額補充保險賠付比例為50%;統籌基金年度累計支付8萬元至19萬元(含19萬元)和超過19萬元以上個人負擔部分的醫療費,使用基本醫療保險規定范圍內的診療項目和藥品費用,大額補充保險賠付比例為95%。  
(四)明確自費藥品和自費項目大額補充保險支付標準。參保人員住院就醫統籌基金年度累計支付超過5萬元在本條一、二款使用基本醫療保險規定范圍外,且臨床治療必需的診療項目、藥品費用年度負擔超過1萬元的醫療費,大額補充醫療保險費賠付比例為40%;甲類特殊慢性病癌癥門診放化療、尿毒癥門診透析治療和器官移植術后抗排異治療統籌基金年度累計支付2萬元以上使用基本醫療保險規定范圍外,且臨床治療必需的診療項目、藥品費用,大額補充醫療保險費賠付比例為40%;經備案轉外住院發生符合《關于將惡性腫瘤靶向藥物納入城鎮基本醫療保險可支付范圍的通知》(內人社辦發〔2014〕348號)規定的靶向藥費用,大額補充醫療保險費賠付比例為35%。
(五)提高補充保險最高支付限額。大額補充醫療保險一個年度內最高賠付限額由12萬提高為15萬元。

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